• 所定の様式 「開示等の申請書」 に必要事項をご記入の上、ご本人であることを証明できる公的文書のコピー1部、及び手数料として900円分の郵便切手を添えて、下記の「個人情報に関する相談窓口」宛に郵送願います。
  公的文書とは、運転免許証、健康保険証、住民票、戸籍謄本、パスポート等、公的機関が個人に対して発行する文書のことを指します。
• 「開示等の申請書」にご記入漏れがありますと、ご本人へ個人情報の開示に支障を来たすおそれが生じますので、漏れなくご記入されますよう、ご注意願います。
  また、手数料をお送りいただけない場合、または手数料が不足している場合には、その旨ご本人にお電話でご連絡を差し上げ、所定の期間内にお支払いいただくことになります。
  ただし、この期間内にお支払いを確認できないときには、ご本人からの開示のご請求がなかったものとして取り扱わせていただきますので、併せてご注意ください。
• 開示のご請求者がご本人であることを確認させていただいた後、速やかにご本人の個人情報を記した文書を、配達証明便にてご本人宛に郵送いたします。
  また、ご郵送いただきました 「開示等の申請書」 及び公的文書のコピーは、ご本人に返却いたしません。当社の「個人情報相談窓口」にて厳重に保管いたします。
  
  ＜個人情報に関する相談窓口＞
  〒164-0012　東京都中野区本町1-32-2　ハーモニータワー
  エムビーテクノ株式会社
  Ｐマーク事務局
  Tel ： 03-5309-0630
  E-mail ： MBT-PMSSTAFF@mdsol.co.jp
  
  ＜認定個人情報保護団体の名称及び苦情の解決の申出先＞
  〒106-0032　東京都港区六本木一丁目9番9号　六本木ファーストビル内
  一般財団法人日本情報経済社会推進協会
  認定個人情報保護団体事務局
  Tel ： 03-5860-7565 / 0120-700-779
  ※上記は当社の商品・サービスに関する問合せ先ではございません。
  　また、個人情報の「開示等の申請書」の送付先ではございません。

開示等の申請書

開示等の申請書　[約20KB　docファイル]

開示等の申請書　[約112KB　PDFファイル]